Brustrekonstruktion (Wiederaufbau der Brust) —

Wann wird eine Brustrekonstruktion benötigt?

Eine Brustrekonstruktion kommt infrage, wenn durch eine Erkrankung wie z.B. Brustkrebs oder daraus folgende Operationen Brustgewebe verloren gegangen ist und Form, Volumen oder Symmetrie wiederhergestellt werden sollen. Sie ist kein zwingender Bestandteil der Brustkrebsbehandlung, sondern eine freiwillige rekonstruktive Option. Ziel ist eine möglichst natürliche Brustform, die sich harmonisch in die Körperproportionen einfügt und das körperliche Wohlbefinden unterstützen kann.

Nach vollständiger Entfernung der Brust

Der häufigste Anlass ist eine Mastektomie, also die vollständige Entfernung des Brustdrüsengewebes wegen Brustkrebs. Wenn es aus onkologischer Sicht möglich ist, können Teile der Brusthaut und manchmal auch Brustwarze und Warzenhof erhalten werden. Die fehlende Brust kann unmittelbar in derselben Operation oder später mit einem Implantat oder mit körpereigenem Gewebe wieder aufgebaut werden.

Nach brusterhaltender Tumoroperation

Auch nach einer brusterhaltenden Operation kann ein sichtbarer Volumenverlust, eine Einziehung oder eine deutliche Asymmetrie entstehen. Besonders bei einem im Verhältnis zur Brust grossen Tumor oder bei ungünstiger Lage des entfernten Gewebes kann eine sogenannte onkoplastische Rekonstruktion sinnvoll sein. Dabei wird das verbleibende Brustgewebe neu geformt oder fehlendes Volumen durch Gewebe aus der Umgebung, einen kleinen Lappen oder Eigenfett ersetzt.

Nach vorsorglicher Brustentfernung

Bei deutlich erhöhtem erblich bedingtem Brustkrebsrisiko kann nach ausführlicher Beratung eine risikoreduzierende Entfernung einer oder beider Brüste erfolgen. In diesen Situationen wird der Wiederaufbau häufig direkt mit der Brustentfernung kombiniert. Welche Rekonstruktion geeignet ist, hängt unter anderem von der Hautqualität, der Brustgrösse, den gewünschten Proportionen und den individuellen Risikofaktoren ab.

Als verzögerte Rekonstruktion

Eine Rekonstruktion ist auch Monate oder Jahre nach einer Brustentfernung möglich. Dies kann sinnvoll sein, wenn zunächst die Krebsbehandlung im Vordergrund steht, wenn eine Bestrahlung abgewartet werden sollte oder wenn sich Patientinnen und Patienten erst später für einen Wiederaufbau entscheiden. Auch nach längerer Zeit können Implantate oder körpereigenes Gewebe eingesetzt werden.

Bei bestrahltem, vernarbtem oder voroperiertem Gewebe

Nach Bestrahlungen oder mehreren Voroperationen kann die Haut dünn, verhärtet und schlechter durchblutet sein. Dann ist eine Korrektur bestehender Einziehungen, schmerzhafter Narben, einer ausgeprägten Kapselfibrose oder einer fehlgeschlagenen früheren Rekonstruktion möglich. Gut durchblutetes körpereigenes Gewebe kann in solchen Situationen besonders hilfreich sein, weil es nicht nur Volumen, sondern auch neue, gesunde Haut und Unterhaut in die Brustregion bringt.

Bei angeborenen Fehlbildungen oder nach Verletzungen

Seltener wird eine Brustrekonstruktion bei angeborenen Brust- oder Brustwandfehlbildungen, deutlicher Asymmetrie, nach schweren Infektionen oder nach Verletzungen durchgeführt. Auch hier wird das Verfahren individuell an den Gewebeverlust und die gewünschte Form angepasst.

Welche Art der Brustrekonstruktion gibt es?

Grundsätzlich stehen implantatbasierte Verfahren, Rekonstruktionen mit körpereigenem Gewebe und Kombinationen beider Methoden zur Verfügung. Keine Methode ist für alle Patientinnen gleich gut geeignet. Die Wahl richtet sich nach der geplanten Krebsbehandlung, der Qualität und Menge der vorhandenen Haut, möglichen Gewebeentnahmestellen, früheren Operationen, Begleiterkrankungen, dem gewünschten Ergebnis und der Bereitschaft zu einer grösseren oder mehrstufigen Operation.

Direkter Wiederaufbau mit einem Implantat

Bei geeigneten Voraussetzungen kann nach der Brustentfernung direkt ein dauerhaftes Silikonimplantat eingesetzt werden. Das Implantat liegt je nach Haut- und Weichteilqualität vor oder teilweise unter dem Brustmuskel. Dieses Verfahren verursacht keine zusätzliche Narbe an einer Gewebeentnahmestelle und ist meist kürzer als eine freie Lappenplastik. Ein Implantat bleibt jedoch ein Fremdkörper. Im Verlauf können Verhärtungen der umgebenden Narbenkapsel, Lageveränderungen, sichtbare Falten, Infektionen oder ein späterer Implantatwechsel auftreten.

Zweistufiger Wiederaufbau mit Gewebeexpander und Implantat

Wenn die Haut nach der Brustentfernung zunächst nicht genügend Platz oder Stabilität für ein dauerhaftes Implantat bietet, kann zuerst ein Gewebeexpander eingesetzt werden. Dieser vorübergehende Platzhalter wird über mehrere Wochen in der Sprechstunde schrittweise mit Flüssigkeit gefüllt und dehnt die Haut kontrolliert. In einer zweiten Operation wird der Expander gewöhnlich gegen ein definitives Implantat ausgetauscht.

Expander als vorübergehende Brücke

Ein Expander kann auch als Übergangslösung dienen, wenn das endgültige Verfahren noch nicht feststeht oder zunächst eine Strahlen- oder medikamentöse Therapie durchgeführt werden muss. Er erhält die Brusthaut und den Raum für die spätere Rekonstruktion. Nach Abschluss der Krebsbehandlung kann je nach Gewebequalität ein dauerhaftes Implantat eingesetzt oder auf eine Rekonstruktion mit körpereigenem Gewebe gewechselt werden. Eine geplante Bestrahlung schliesst eine sofort begonnene Rekonstruktion nicht grundsätzlich aus, beeinflusst aber häufig die Wahl und die zeitliche Abfolge der Methode.

Einfluss einer Strahlentherapie auf Implantate

Bestrahltes Gewebe kann fester, weniger elastisch und schlechter durchblutet sein. Implantatrekonstruktionen können daher mit einem höheren Risiko für Wundheilungsstörungen, Verhärtungen der sich bildenden Kapsel, Formveränderungen oder den Verlust des Implantats einhergehen. Deshalb wird bei sicher geplanter oder bereits erfolgter Bestrahlung besonders sorgfältig abgewogen, ob ein Implantat, ein vorübergehender Expander oder eine Eigengewebsrekonstruktion langfristig die beste Lösung bietet.

Wiederaufbau mit körpereigenem Gewebe

Bei einer Eigengewebsrekonstruktion werden Haut und Fettgewebe, je nach Verfahren auch ein kleiner Muskelanteil, aus einer anderen Körperregion zur Brust verlagert. Das Gewebe wird entweder an seiner ursprünglichen Blutversorgung belassen und als gestielter Lappen zur Brust geschwenkt oder vollständig gelöst und mit mikrochirurgischer Technik an neue Blutgefässe im Brustbereich angeschlossen. Eine rekonstruierte Brust aus Eigengewebe fühlt sich häufig weicher und natürlicher an, verändert sich mit dem Körpergewicht und benötigt kein dauerhaftes Implantat. Dafür ist die Operation grösser und es entsteht zusätzlich eine Narbe an der Entnahmestelle.

DIEP-Lappenplastik vom Unterbauch

Die DIEP-Lappenplastik ist ein häufig eingesetztes mikrochirurgisches Verfahren. Haut und Fett vom Unterbauch werden zusammen mit den versorgenden Blutgefässen zur Brust übertragen. Die geraden Bauchmuskeln bleiben erhalten; die feinen Gefässe werden sorgfältig aus dem Muskel herausgelöst. Dadurch lässt sich meist eine weiche, natürliche Brust mit ausreichend Volumen formen. Gleichzeitig entsteht am Unterbauch eine quer verlaufende Narbe ähnlich wie nach einer Bauchdeckenstraffung. Das Verfahren eignet sich besonders, wenn genügend Unterbauchgewebe vorhanden ist und die Gefässe dort nicht durch frühere Operationen wesentlich beeinträchtigt wurden. Dieses Verfahren eignet sich auch für einen gleichzeitigen Aufbau beider Brüste (sog. Doppel-DIEP).

Lappenplastiken vom Oberschenkel

Bei der TMG-Lappenplastik werden Haut und Fett von der Innenseite des Oberschenkels zusammen mit einem kleinen Anteil eines Adduktorenmuskels (Gracilis-Muskel) übertragen. Die Narbe liegt möglichst unauffällig in der Leistenfalte. Alternativ kann man beim sogenannten PAP-Lappen auch nur Haut und Fett ohne Muskelanteil entnehmen. Dies hängt im Wesentlichen von den Gefässen ab, welches die Haut der Oberschenkelinnenseite versorgt. Diese Methoden sind vor allem für schlanke Patientinnen und Patienten oder für den Aufbau einer kleineren bis mittelgrossen Brust geeignet, wenn am Bauch nicht genügend Gewebe vorhanden ist oder der Bauch als Entnahmestelle nicht infrage kommt wie z.B. nach vorbestehenden Eingriffen des Bauches.

Lappenplastiken von der Flankenregion

Wenn eine Rekonstruktion mit Gewebe vom Bauch oder der Oberschenkelinnenseite nicht möglich oder nicht geeignet ist, stehen weitere mikrochirurgische Verfahren zur Verfügung. Eine mögliche Alternative ist beispielsweise der LAP-Lappen (Lumbar Artery Perforator Lappen) aus der Flanken- beziehungsweise unteren Rückenregion. Dabei wird Haut- und Fettgewebe mit seinen versorgenden Blutgefässen entnommen und mikrochirurgisch an die betroffene Brust verpflanzt. Die Rückenmuskulatur bleibt dabei erhalten. Der LAP-Lappen kann insbesondere dann eine gute Option sein, wenn an anderen Körperstellen nicht genügend geeignetes Gewebe vorhanden ist oder dort bereits Narben bestehen.

Gestielter Latissimus-dorsi-Lappen vom Rücken

Der gestielte Latissimus-dorsi-Lappen ist eine weitere Möglichkeit zur Brustrekonstruktion, wird heute jedoch nur noch selten eingesetzt. Er kommt dann zum Einsatz, wenn andere Verfahren mit Eigengewebe nicht möglich oder nicht sinnvoll sind. Dabei werden Haut, Fettgewebe und ein Teil des breiten Rückenmuskels vom Rücken zur Brust geschwenkt. Die Blutgefässe bleiben dabei mit dem Gewebe verbunden. Der Lappen eignet sich insbesondere, wenn gut durchblutetes Gewebe in eine bestrahlte oder stark vernarbte Brustregion eingebracht werden soll. Da das Gewebe vom Rücken allein häufig nicht genügend Volumen für eine vollständige Brustrekonstruktion bietet, wird der Eingriff meist mit einem Implantat kombiniert. In ausgewählten Fällen kann das vorhandene Eigengewebe auch ohne Implantat ausreichen.

Eigenfettbehandlung und kleinere Korrekturen

Bei einer Eigenfettbehandlung wird Fettgewebe schonend abgesaugt, aufbereitet und in kleine Mengen in die Brust eingespritzt. Damit lassen sich Konturunregelmässigkeiten, Einziehungen oder geringe Volumendefizite verbessern. Nach brusterhaltender Operation kann Eigenfett in ausgewählten Fällen auch einen Teildefekt ausgleichen. Für den vollständigen Wiederaufbau einer entfernten Brust reicht eine einzelne Eigenfettbehandlung in der Regel nicht aus; häufig sind mehrere Sitzungen oder eine Kombination mit einem Implantat oder einer Lappenplastik notwendig.

Brustwarzenrekonstruktion und Angleichung der Gegenseite

Nach Abschluss des eigentlichen Brustaufbaus können Brustwarze und Warzenhof in einem kleineren Eingriff rekonstruiert oder medizinisch tätowiert werden. Falls deutliche Unterschiede bestehen, kann die andere Brust durch Straffung, Verkleinerung oder seltener Vergrösserung angeglichen werden. Diese Schritte sind nicht immer notwendig und werden erst geplant, wenn Form und Gewebe weitgehend abgeheilt sind.

Ablauf einer Brustrekonstruktion

Vor jeder Brustrekonstruktion steht eine ausführliche persönliche Beratung. Dabei werden nicht nur die Form der Brust und die technisch möglichen Verfahren beurteilt, sondern auch die gesamte Tumorbehandlung, die voraussichtliche Bestrahlung, frühere Operationen, Begleiterkrankungen und die individuellen Ziele berücksichtigt. Die Entscheidung erfolgt gemeinsam mit den Patientinnen und Patienten und wird interdisziplinär zwischen Brustzentrum und Plastischer Chirurgie abgestimmt.

Gemeinsame Beratung und Untersuchung

In der Sprechstunde werden Brustform, Hautqualität, Narben und mögliche Gewebeentnahmestellen untersucht. Besprochen werden der Umfang der Krebsoperation, die Möglichkeit einer haut- oder brustwarzenerhaltenden Mastektomie, die Vor- und Nachteile von Implantat und Eigengewebe sowie die zu erwartenden Narben. Wichtig sind auch persönliche Prioritäten: eine möglichst kurze Operation, der Wunsch nach einem dauerhaften Ergebnis ohne Implantat, die Bereitschaft zu einer Narbe an Bauch, Oberschenkel oder Rücken und die Akzeptanz möglicher Folgeeingriffe.

Planung bei mikrochirurgischer Eigengewebsrekonstruktion

Bei freien Lappenplastiken werden die Blutgefässe der möglichen Entnahmestelle genau beurteilt. Je nach Ausgangslage kann zusätzlich eine Computertomografie der Gefässe notwendig sein. So lässt sich vor der Operation planen, welche Gefässe das Gewebe am zuverlässigsten versorgen und auf welcher Seite die Entnahme erfolgen soll.

Sofortige, verzögerte oder mehrstufige Rekonstruktion

Bei einer Sofortrekonstruktion wird der Brustaufbau in derselben Narkose wie die Brustentfernung begonnen. Dies erfolgt in der Regel nur bei prophylaktischer Mastektomie, z. B. bei Vorliegen von Genmutationen. Bei einer verzögerten Rekonstruktion findet der Wiederaufbau erst nach Abschluss der Krebsbehandlung statt. Eine dritte Möglichkeit ist ein mehrstufiges Vorgehen: Zunächst wird ein Expander als Platzhalter eingesetzt; später folgt ein dauerhaftes Implantat oder eine Eigengewebsrekonstruktion. Dieses Vorgehen kann sinnvoll sein, wenn die endgültige Notwendigkeit einer Bestrahlung noch nicht feststeht oder zunächst andere Behandlungen Priorität haben.

Die Operation

Die Operation erfolgt in Vollnarkose. Bei implantatbasierten Verfahren wird das Implantat oder der Expander in eine vorbereitete Tasche eingesetzt und sicher mit Haut und Weichteilen bedeckt. Bei einer freien Lappenplastik arbeiten häufig zwei Operationsteams gleichzeitig: Ein Team bereitet die Brustregion vor, das andere entnimmt den Lappen. Anschliessend werden Arterie und Vene des Lappens unter dem Operationsmikroskop an Blutgefässe im Brustbereich angeschlossen und das Gewebe zur neuen Brust geformt. Bei einem gestielten Latissimus-dorsi-Lappen bleibt die ursprüngliche Blutversorgung erhalten.

Spitalaufenthalt und Überwachung

Nach einer Implantatrekonstruktion ist der Spitalaufenthalt in der Regel kürzer als nach einer freien Lappenplastik und beträgt ein paar Tage. Im Falle einer freier Lappenplastik beträgt die Verweildauer im Spital in der Regel etwa bis zu einer Woche. Nach einer mikrochirurgischen Rekonstruktion wird die Durchblutung des übertragenen Gewebes in den ersten Tagen engmaschig kontrolliert. Drainagen leiten Wundflüssigkeit ab. Schmerztherapie, frühe Mobilisation, Thrombosevorbeugung und eine angepasste Physiotherapie unterstützen die Erholung.

Nachbehandlung und weitere Schritte

Die körperliche Belastung wird abhängig vom Verfahren schrittweise gesteigert. Nach einer Unterbauchrekonstruktion muss die Bauchdecke anfangs geschont werden; nach einer Oberschenkel- oder Rückenentnahme gelten entsprechend angepasster Empfehlungen. Form und Narben verändern sich über mehrere Monate. Kleinere Korrekturen, Eigenfettbehandlungen, die Rekonstruktion der Brustwarze oder eine Angleichung der Gegenseite werden bei Bedarf erst nach abgeschlossener Heilung geplant.

Wie erfolgreich ist eine Brustrekonstruktion?

Die Brustrekonstruktion ist ein etabliertes Verfahren, mit dem Form und Volumen der Brust in vielen Fällen zuverlässig wiederhergestellt werden können. Sie kann das Körperbild, die Symmetrie und das Wohlbefinden verbessern. Das Ergebnis ist jedoch nie vollständig mit einer natürlichen, nicht operierten Brust identisch. Narben bleiben sichtbar, das Gefühl der Haut oder Brustwarze kann vermindert sein und für ein harmonisches Endergebnis sind manchmal mehrere Eingriffe notwendig.

Implantat und Eigengewebe haben unterschiedliche Stärken

Implantatbasierte Rekonstruktionen ermöglichen häufig eine kürzere Operation und vermeiden eine zusätzliche Entnahmestelle. Sie können besonders bei beidseitiger Rekonstruktion oder guter Hautqualität eine passende Lösung sein. Eigengewebsrekonstruktionen sind aufwendiger, bieten aber oft eine weichere, natürlichere Form und ein langfristig stabiles Ergebnis ohne dauerhaftes Implantat. Sie können vor allem bei bestrahltem oder stark vernarbtem Gewebe Vorteile haben.

Mögliche Komplikationen

Wie bei jeder grösseren Operation können Nachblutungen, Infektionen, Wundheilungsstörungen, Flüssigkeitsansammlungen oder Thrombosen auftreten. Bei Implantaten sind zusätzlich eine Verhärtung der Narbenkapsel, eine Lageveränderung, sichtbare Falten, eine Beschädigung oder ein Verlust des Implantats möglich. Bei freien Lappenplastiken kann die Durchblutung gestört sein; dann ist eine rasche erneute Operation notwendig. Selten geht ein Teil oder das gesamte übertragene Gewebe verloren. An der Entnahmestelle können Narben, Konturunterschiede, vorübergehende Schmerzen oder funktionelle Beschwerden entstehen.

Wovon das Ergebnis abhängt

Das Ergebnis wird unter anderem durch die Art der Brustoperation, die Haut- und Gewebequalität, eine Bestrahlung, frühere Eingriffe, das Körpergewicht und Begleiterkrankungen beeinflusst. Rauchen erhöht das Risiko für Durchblutungs- und Wundheilungsstörungen deutlich. Auch Diabetes, Gefässerkrankungen oder starkes Übergewicht können die Heilung erschweren. Deshalb wird das Verfahren individuell gewählt und bei Bedarf eine Optimierung der Risikofaktoren vor der Operation empfohlen.

Realistische Erwartungen und langfristige Betreuung

Eine rekonstruierte Brust verändert sich im Laufe der Zeit. Eigengewebe nimmt an natürlichen Gewichtsschwankungen teil und altert ähnlich wie anderes Körpergewebe. Ein Implantat kann im Verlauf kontrolliert, korrigiert oder ausgetauscht werden müssen. Regelmässige klinische Kontrollen und die onkologische Nachsorge bleiben unabhängig von der Rekonstruktionsmethode wichtig.

Interdisziplinäre Erfahrung am Standort St.Gallen

Brustrekonstruktionen werden am Standort St. Gallen gemeinsam durch das Brustzentrum und die Klinik für Plastische Chirurgie geplant. Dadurch können Tumorentfernung und Wiederaufbau zeitlich und technisch aufeinander abgestimmt werden.